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Vortrag, gehalten beim 7. Forum Onkologie am 6. Mai 2006,
Kongresshalle Augsburg
Raucherentwöhnung:
Jeder von uns weiß, wie wichtig Raucherentwöhnung wäre, wie viele Krankheiten und frühzeitige Todesfälle verhindert werden könnten, welche Kosten die Folgekrankheiten haben und so weiter. Nur zwei Zahlen dazu: In Deutschland haben wir 340 Rauchertote täglich. Der Nikotinforscher Prof. Haustein hat diese Zahl in folgendem Bild veranschaulicht: Stellen Sie sich vor, über Deutschland stürze täglich eine vollbesetzte Passagiermaschine ab. Was wären das für Schlagzeilen in der Presse? Von den Rauchern wird wenig berichtet. Die 21 Verkehrstoten pro Tag stehen durchaus in der Zeitung. Die tabakassoziierten Erkrankungen lösen Folgekosten von 18 Milliarden Euro im Jahr aus.
Warum haben wir Ärzte bei der Raucherentwöhnung so wenig Erfolg? Es geht Ihnen wahrscheinlich wir mir noch vor ein paar Jahren. Ein Teil der Raucher sieht die Probleme nicht und wird sie auch nie sehen – da ist Hopfen und Malz verloren. Zum Nachdenken bringen uns diejenigen, die sagen „Herr“ oder „Frau Doktor, ich würd’ ja gern aufhören, aber ich schaff’s nicht. Helfen Sie mir doch.“
Das sind die, bei denen wir uns durchaus mal etwas Zeit nehmen, auch mal ein Nikotinpflaster aufzuschreiben, letztlich mit wenig Erfolg.
Irgendwo spüren wir, mit etwas mehr Zeit könnte es doch klappen. Es fehlt zweierlei:
Ein klares Konzept („wie sag ich’s ihm“) und ein adäquates Honorar. Auf gut schwäbisch: An Haufa Arbat für nix und wieder nix.
In den nächsten 15 Minuten erzähle ich Ihnen meinen durchaus erfolgreichen Umgang mit der Raucherentwöhnung. Ein paar Daten zuerst. Bisher waren 32 Raucher zum Entwöhnen bei mir. Davon sind nach wie vor 25 rauchfrei, also über 70%. Zugegeben, das klingt nach viel. Mittelfristig halte ich eine Erfolgsquote von 50 % für realistisch. Falls Sie Lust haben, es mir nachzumachen – alle Adressen finden Sie auf meine Homepage oder auf den kopierten Zetteln.
Ich heiße Dr. Claudia Völkl und bin seit 16 Jahren Allgemeinärztin in Nördlingen. Den richtigen Motivationsschub für die Raucherentwöhnung hatte ich in Erfurt bei Prof. Haustein, der sehr detailliert das Thema Nikotin beleuchtete im Rahmen eines Crashkurses zur Nikotinentwöhnung. Leider gibt es diese Kurse nicht mehr. Information über das Nikotin halte ich aus Kompetenzgründen für wichtig. Das Wissen kann man sich natürlich auch anlesen: z. B. im Buch von Prof. Haustein „Tabakabhängigkeit“, erschienen im Deutschen Ärzteverlag. (ISBN: 3769103904)
Nach diesem Kurs habe ich gleich losgelegt mit entsprechenden Entwöhnversuchen bei Patienten. Als die ersten fünf erfolgsversprechend ausfielen versuchte ich bei der AOK einen Kostenzuschuss zu erwirken. Die Auskunft dort war frustrierend: Man erwarte von mir eine höhere Qualifikation und auch dann gäbe es nur 75 € pro Mann im Rahmen einer Gruppentherapie. Die Zusammenarbeit mit der AOK war im Übrigen hervorragend.
Eine der 2 Möglichkeiten eine Anerkennung durch die AOK zu bekommen war der Kurs „Rauchfrei in 10 Schritten“ des IFT (Institut für Therapieforschung). Ich geb’s zu: Eine Woche München zur Biergartenzeit war sehr verlockend. Und so fand ich mich wieder als einzige Ärztin in einer Gruppe von ca. 20 Psychologen. Und es war hochinteressant:
Sie werden sich fragen: Braucht man wirklich eine ganze Woche um zu lernen, wie man einen solchen Kurs macht? Ich denke ja.
Es werden die Prinzipien des Kurses gründlich erörtert und dann mit Rollenspielen + Manöverkritik die konkrete Situation eingeübt. Nach dieser Zeit hat man das Prinzip der Raucherentwöhnung so gut begriffen, dass man imstande ist, mit diesem Thema kreativ umzugehen, das heißt, seine eigenen Schwerpunkte zu setzen.
Das Konzept selbst gibt’s schon lange. Es wurde vom Max-Planck-Institut in 80er Jahren entworfen und dann vom IFT immer wieder erneuert. Das Prinzip der Raucherentwöhnung ist Verhaltenstherapie pur.
Wie sieht konkret der Raucherentwöhnkurs mit den Patienten aus?
Der Kurs besteht aus 3 Abschnitten:
Beobachten – Verändern – Stabilisieren
Die Beobachtungsphase dauert auf jeden Fall 2 Wochen und bedeutet zunächst vor allem eins: Weiterrauchen.
Das klingt komisch und ist doch logisch:
Es geht damit los, das eigene Rauchverhalten zu reflektieren. Nicht nur wieviel, sondern auch wann und wo geraucht wird muss aufgeschrieben werden.
Gleichzeitig wird in den Kursstunden die Motivation durchforstet und zwar sowohl die Gründe für’s Rauchen als auch die Argumente gegen’s Rauchen.
Dabei wird versucht, ein persönliches Hauptziel, quasi eine Gewinnsituation zu formulieren, die dem Raucher so deutlich vor Augen steht, dass sie in Frustsituationen nach dem Rauchstopp aktiviert werden kann und als Durchhaltevision zur Verfügung steht.
Dann legt der Patient das Wann und Wie des Rauchstopps fest. Meistens ist das „Nichtmehrrauchen“ in den ersten ein bis zwei Wochen kein Problem, die Krise kommt erst später.
Deshalb sind die Intervalle zwischen den Kursen nach dem Rauchstopp bei mir länger, vor dem Rauchstopp kürzer.
Das IFT-Programm sieht vor, dass der Patient schrittweise die Zigarettenzahl reduziert. Im Gegensatz zum Programm des IFT empfehle ich die sofortige Reduktion der Zigaretten auf Null am Tag X und den Einsatz von Nikotinersatzstoffen. Meines Erachtens tut sich der Patient damit leichter. Aber ich habe auch schon Raucher begleitet, die tatsächlich wöchentlich ihre Zigarettenanzahl um 25% reduzierten und dann rauchfrei wurden. Im neuen Programm des IFT ab Frühjahr 2007 ist der Einsatz von Pflastern etc. als begleitende Option vorgesehen.
Das Gelingen des Kurses hängt meines Erachtens von 2 Faktoren ab. Kann der Raucher einen ihm sehr wichtigen und positiven Grund aufzuhören formulieren? (z. B. ich will beim Sport besser Luft kriegen). Je besser das Motiv desto besser die Prognose.
Ein häufig genanntes Motiv ist das Ziel, freier und unabhängiger zu sein:
2. Gelingfaktor:
Kann der Raucher durch die Durststrecke gelotst werden, die 4-6 Wochen nach Rauchstopp entsteht, wenn die Anfangseuphorie verblasst und der innere Druck zu Rauchen (Craving-Effekt) noch da ist.
Die Erfolgsquote hängt auch davon ab, dass der Patient keine anderen gravierenden Probleme hat, ich meine jetzt akute Arbeitsplatz- oder Partnerkonflikte, dann schafft man’s nicht. Ausnahme ist die Betroffenheit durch eine nikotinassoziierte Krankheit, die einen selbst oder jemand Nahestehenden ereilt. Das kann ein Riesenmotivationsschub sein. Ansonsten hat die Drohung mit Nikotinfolgeerkrankungen meist wenig Sinn.
Offiziell gibt das IFT-Institut die Erfolgsquote ihres Programms mit 30% im Rahmen von Gruppentherapien an. Kurzfristig ist der Erfolg wesentlich höher.
Dass diese Quote in meinem Patientengut noch höher ausfällt, hat auch damit zu tun, dass meine Gruppen nie mehr als 10 Personen beinhalten und ich eine begleitende Option auf ein Einzelgespräch anbiete.
Eigentlich ist es nicht einzusehen, warum die Kassen nur die Gruppentherapien finanziell unterstützen. Sie berufen sich dabei auf einen §20 Abs. 1 & 2 SGbV vom 10.02.2006, in dem Präventionsmaßnahmen und -prinzipien festgelegt sind. Sie müssen als Arzt, der die Entwöhnung vornimmt, mit den Kassen einzeln verhandeln und Verträge abschließen,
Wobei die BKKs zusammengefasst sind. Alle bezahlen 75 € Zuschuss, außer der BARMER: Die bezahlen schwabenweit 225 € pro Patient. Die Kurskosten bei mir machen insgesamt 250 € aus, egal ob einzeln oder in der Gruppe. Der Zeitaufwand für mich beträgt ohne Vorbereitung zwischen 3 Stunden bei Einzelgesprächen und 7 Stunden bei Gruppengesprächen.
Nur kurz ansprechen möchte ich das Konzept der Pulmonologen. Nähere Infos im Internet unter www.irt-rauchfreiwerden.de .
Ursprünglich wurde das Projekt im Klinikum Nürnberg entwickelt und angeboten.
Eine dem IFT-Konzept ganz ähnliche Strategie kann man beim IRT lernen. Es handelt sich dabei um die zweite, von den Kassen anerkannte Ausbildungsmöglichkeit zum Kursleiter für Raucherentwöhnung. Hinter dem IRT verbirgt sich das Institut für Raucherberatung und Tabakentwöhnung in München. Auch deren Konzept basiert auf der Verhaltenstherapie, dem Rauchstoppverfahren und dem Zusatzangebot, Entspannungstraining und Hypnose. Das IRT führt in München, Nürnberg und Augsburg Kurse für Raucher durch und bildet Ärzte als Kursleiter aus.
Für die Raucher besteht der Kursaufwand in 6 Sitzungen innerhalb von 14 Tagen und je einer Stabilisierungssitzung nach drei und nach sechs Wochen, also insgesamt 8 Termine.
Als Option werden auch Einzelgespräche zusätzlich angeboten.
Ich kenne das Programm aus dem Internet.
Mein Eindruck ist, dass das IRT einen hohen Erfahrungshintergrund hat und das Konzept sehr schlüssig ist. Ursprung des IRT war übrigens bis 2003 die Pneumonologie in Klinikum Nürnberg, deren Einsatz für Tabakprävention manchem von Ihnen vertraut sein dürfte. Mit dem IRT Programm, das bereits evaluiert ist, wird eine Erfolgsquote von 50 % erreicht.
Das IFT, Sie erinnern sich, hatte mit einer ähnlichen Verfahrensweise aber ohne Nikotinzusatzstoffe eine 30%ige Erfolgsquote angegeben.
Die Firma, die Zyban herstellt, behauptet ebenfalls eine Erfolgsquote von 30 % mit der alleinigen Einnahme des Medikaments zu erzielen.
Es gibt übrigens auch eine Untersuchung, über die Erfolgsrate von Akupunktur: Sie liegt bei 5 %.
Von den Rauchern, die spontan aufhören, sind übrigens nur 3 % erfolgreich, das heißt 3 von 100 schaffen es, nach einem Jahr immer noch abstinent zu sein.
Abschließend noch ein Blick auf die Zukunft der Raucherentwöhnung:
Denken Sie mal an meine Generation der 40-50jährigen. Es ist fast schon peinlich, wenn Sie in diesem Alter noch rauchen.
Man gilt als Außenseiter oder Versager. D. h., die Nachfrage nach Raucherentwöhnhilfe ist bei der mittelalterlichen Gruppe hoch – und die haben auch das Geld für den Kurs.
Schwerer tun wir uns bei den Jugendlichen, die das Rauchen immer noch als cool und schick empfinden. Es gibt eine gute Broschüre der BZGA, in der in einer jugendlichen Tonlage für die Entwöhnung geworben wird.
Sehr gut aufbereitet ist die Internetseite des BZGA, die speziell Jugendliche anspricht.
Ein weiteres Betätigungsfeld für uns Ärzte sind Betriebe. Ich denke an Betriebe mit strengen Vorschriften für Arbeitsplatzsauberkeit, z. B. bei Präzisionsarbeit. Ein Raucher macht Dreck. So mancher Betrieb könnte sich die Entwöhnung etwas kosten lassen.
Noch ein Aspekt sind die DMP Programme der Kassen. Im DMP-Diabetes soll den rauchenden Zuckerkranken eine Entwöhnung angeboten werden, aber die gibt’s noch fast nirgends. Betätigungsfelder gibt’s viele.
Die Nachfrage nach den Kursen bei mir übersteigt jedenfalls meine zeitlichen Möglichkeiten.
Bekannt geworden bin ich allerdings durch meine VHS-Kurse, die mit entsprechenden Zeitungsanzeigen kombiniert waren. Inzwischen kursieren meine Flyer überall.
Vielleicht habe ich Sie ein bisschen inspirieren können. Reich werden kann ein Arzt mit Raucherentwöhnkursen sicher nicht. Aber man hat das Gefühl etwas Sinnvolles zu tun, und das nicht ganz umsonst.
Dr. Claudia Völkl
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